Walter Kalmarus två döttrar begick båda självmord inom loppet av ett år. Om vägen dit handlar den bok han gav ut förra året: Det stora sveket: Berättelsen om skyddsnätet som inte fanns.
Det är en berättelse som är svår att ta in och i vissa partier kommer tårarna. Den yngsta dottern utvecklade en ätstörning i tidiga tonåren. Kalmaru beskriver en labyrintisk vandring mellan olika myndigheter och vårdmottagningar i ett förlopp som tycks gå i en allt snabbare takt mot avgrunden. Fler symtom dök upp. Hon överlevde ett suicidförsök då hon hoppade från femte våningen, från familjens egen lägenhet på Södermalm i Stockholm. Några år senare lyckades hon dö, genom ett hopp från en våning i New York. Mellan dessa händelser hade hennes problematik accelererat i snabb takt. Var och en av samhällets insatser tycks mer eller mindre ha misslyckats.
När den yngre systern var död kom den äldre systern ut ur skuggan. Föräldrarna hade tid för henne. Men då var hon redan vuxen och djupt involverad i en destruktiv relation till en våldsam man. Trots hans upptrappade våld kunde hon inte göra sig känslomässigt fri från hans grepp. När han stod inför rätta för mycket allvarliga våldshandlingar blev hon kallad som vittne. Kanske var det för att fly denna omöjliga situation – att vittna mot den förövare som känslomässigt bundit henne till sig – som tog hon sitt liv.
Ett rasande angrepp
Boken är ett rasande angrepp mot psykiatrin, men även mot andra av samhällets instanser såsom socialtjänst, HVB-hem och rättsapparaten. Kalmaru har valt att namnge personer som varit inblandade i vården av deras yngsta dotter.
Med tanke på den bottenlösa sorg som drabbat Kalmaru och hans fru är det svårt att skriva om hans bok. Är jag fri att reflektera? Är jag fri att komma med invändningar? Eller är Kalmarus smärta så stor att det bara blir osmakligt att skriva om boken från mitt eget perspektiv?
Det är alltså svårt att skriva om boken Det stora sveket. Men den innehåller så mycket som är värt att ta upp. Därför väljer jag att ändå skriva.
Å ena sidan betvivlar jag inte att Kalmaru huvudsakligen återger förloppet på ett relativt korrekt vis. Å den andra är berättelsen i hans bok ohejdat subjektiv. Det gör att redogörelsen bortser ifrån vilka processer som fanns bakom de beslut som fattades och det bemötande som han och hans familj fick. Utifrån hans berättelse kan det framstå som om hela psykiatrin, socialtjänsten och HVB-världen är befolkade av cyniska idioter.
Men de som sitter på de anklagades bänk har inte kunnat försvara sig. De har inte haft möjlighet att komplettera Kalmarus rasande angrepp med de överväganden de varit tvungna att göra, kanske pressade av svåra prioriteringar och hög arbetsbelastning.
En fragmentiserad vård
Oavsett hur de professionella som förekommer i boken skulle försvara sitt agerande är det svårt att ifrågasätta Kalmarus grundpåstående, nämligen att han och hans familj inte fick "rätt" hjälp. De insatser som samhället bidrog med kunde inte vända den fleråriga destruktiva riktning som till slut ledde till båda döttrarnas död.
Kalmaru sätter egentligen ord på det centrala budskapet i Flytkraft. Den medicinska vårdorganisationen leder till en fragmentisering och till alltför många möjligheter för professionella att påstå att den vårdsökandes lidande är någon annans ansvar. Det leder till ett underskott på långsiktiga och trygga relationer som skulle kunna möjliggöra tillitsfulla samtal och förändring.
De små ljuspunkter bland vårdpersonal som Kalmaru nämner är alla personer som lagt vikt vid just relationer, tillit, hopp och kontinuitet. All annan vård beskrivs som motsatsen.
Under läsandet av boken blir det uppenbart att Kalmaru sökt frenetiskt efter insikter om att han kanske kunnat göra något annorlunda, ibland verkar han ha famlat och ibland verkar han ha hittat spår som varit till hjälp. Men han och hans fru verkar ha lämnats för ensamma i sina reflektioner. Vem skulle inte behöva hjälp att sortera tankar och hitta strategier i den situation som deras familj levde i?
Vem som helst kan bli galen av att möta psykiatrin
Föräldrarna tycks ha hamnat i ett ständigt jagande. Ju snabbare de sprang efter sin dotter desto snabbare sprang dottern ifrån dem. De enda lugna perioderna tycks ha uppstått när dottern var inlåst under tvång. Men då tog man inte tillfället i akt att bedriva terapi.
När jag läser boken märker jag att jag ibland tänker: "Nu får du lugna ner dig Walter! Kanske är det inte lämpligt att hantera situationen genom att agera, agera och agera?"
Men så minns jag att jag själv skrivit en liknande berättelse. I boken Ordningslära beskriver jag den halvt fiktiva och helt dokumentära berättelsen om två bröder – den ene blir kronisk psykiatripatient och den andre försöker förstå vad som hänt med hans bror.
Jag beskriver i boken hur den "friske" brodern blir mer och mer överinvolverad och oresonlig ju mer han bemöts av psykiatrins absurditeter. Han går en Kafkavandring i sökandet efter ett vetenskapligt stöd för psykiatrins insatser. I slutändan visar det sig att det inte finns något vetenskapligt stöd för den vård som brodern delvis tvingas till. Men det är så praxis ser ut. Och psykiatrisk praxis ändrar man inte på.
I ett skede då den sökande brodern är känslomässigt utmattad och frustrerad ber han en vårdpersonal om hjälp. En mansröst i luren säger att han inte kan stå till tjänst. Brodern blir frustrerad och låter det gå ut över mannen i telefonen. Mannen svarar då: "Jag är bara en kugge i allt det här".
Att Kalmaru drivs till vansinne och till att vara just "överinvolverad" i kampen för att hans dotter ska få en säker och effektiv vård är inte konstigt. Därmed inte sagt att han har rätt i allt han skriver eller att han agerade rätt i varje situation. Han upplevde att varje insats som gjordes fördjupade klyftan mellan dottern och föräldrarna och att hans dotters psykiska lidande ökade i takt med klyftan. Och alla i vårdorganisationen som de stött på är bara kuggar i systemet.
IVA vs psykiatrin
Den berättelse som finns att läsa i Det stora sveket är alltså rasande subjektiv. Med de förutsättningarna menar jag att Kalmaru inte förmår ge en rättvisande bild av psykiatrin, socialtjänsten och HVB-hemmen.
Det finns nämligen orsaker till att systemet utvecklats som det gjorts. Det system som jag kallar för "psykiatrins absurdistiska estetik".
I sitt angrepp på psykiatrin jämför Kalmaru personalen på IVA – de som vårdade dottern efter självmordshoppet från femte våningen – med personalen inom psykiatrin. Han skriver:
Personalen på IVA är fantastisk, djupt engagerade, djupt empatiska och höggradigt professionella. Kontrasten till de läkare vi mött inom psykiatrin och ätstörningsvården är slående. Två helt olika världar befolkade av två helt väsensskilda människotyper. På IVA är alla – sjuksköterskor, kirurger, narkosläkare, ortopeder – inställda på att göra allt som står i deras makt att hela eller rädda patienternas liv. Inom psykiatrin vill man inte ens bekräfta faran.
Väsensskilda människotyper? Det är klart att det kan vara så att psykiatrin kan dra till sig vissa personlighetstyper. Men jag tror inte att det är det som är förklaringen till de händelser som lett till den misslyckade vården av dottern.
Den skillnad som Kalmaru observerat mellan IVA och psykiatrin beror till stor del på vad det är för svårigheter de två olika organisationerna möter. Inom psykiatrin möter personalen personer vars tillstånd och lidande har ett samband med deras svårigheter att skapa hållbara relationer och som uppvisar en stark destruktivitet, riktad inåt eller utåt. Vården kan därför inte avgränsas till medicinska insatser riktade mot ett medicinskt tillstånd. Istället påverkas behandlingen av allt som händer i relationerna mellan behandlare och patient.
Den som arbetar inom psykiatrin kan inte alltid heller lita på den vårdsökandes egna viljor, eftersom dessa kan vara en del av den destruktiva dynamik som i sin tur är del av den lidandes problematik. Viljorna kan innefatta en strävan efter snabb ångestlindring, att inte ta ansvar, att uppnå sekundärvinster eller att ta sitt liv. Personalen möter ofta personer som talar om att de ska ta livet av sig trots att de inte menar det. Just det gör bedömningen av suicidrisk svår, eftersom man inte kan låsa in alla som bedöms ha en viss suicidrisk.
Även anhöriga och deras tänkande kan vara del i en destruktiv dynamik som gör att deras lösningar inte alltid är de bästa. Föräldrar kan till och med vara förövare som har allt att vinna på att deras berättelse får styra vården, för att sanningen inte ska komma fram.
Allt det här sammantaget gör att dessa organisationer och deras anställda möter en oerhörd komplexitet – och ett stort psykiskt lidande – samtidigt som de ska utföra en behandling som hela tiden påverkas av de relationer som uppstår. För personalen på IVA kommer det att vara lättare att skilja mellan å ena sidan "det medicinska tillståndet" och å den andra "relationen till patienten". De dras inte in i kraftfulla konflikter. Det gör det lättare att visa empati.
Psykiatrins absurdistiska estetik
På något sätt behöver psykiatrins organisationer skydda sina anställda. Dagens medicinska organisation har valt att göra det genom att hänvisa till olika former av sekretess, riktlinjer, juridiska begränsningar, inspekterande myndigheter och diagnosbaserade vårdprocesser. Så hålls dessa begrepp upp som en ogenomtränglig fasad inför både de vårdsökande själva och deras anhöriga.
På så vis uppstår "psykiatrins absurdistiska estetik". Den kan beskrivas enligt följande: Det går nästan inte att få rätt gentemot psykiatrin. De framhåller att allt de gör bygger dels på vetenskap och dels på juridik. Endast foliehattar, personer utan sjukdomsinsikt och överinvolverade anhöriga kan ifrågasätta detta. Det är vårdorganisationen som definierar vad som är rätt och vad som är fel. Därför kan de vårdsökandes och deras anhörigas uppfattningar lätt sorteras till kategorin sjukdom eller konsekvenser av sjukdom.
I familjeterapi kan även "fel" vara "rätt"
Ett genomgående inslag i boken Det stora sveket – som också är en av de starkaste orsakerna till föräldrarnas accelererande frustration – är att Kalmaru upplever att nästintill alla vårdgivare är ointresserade av att höra föräldrarnas beskrivning av deras dotters situation.
Jag anar att det här kan bero på att personalen i hög grad betraktar psykiatrisk problematik som medicinska tillstånd, inte relationella. En annan förklaring till att de inte lyssnat kan ju vara att man tänker att föräldrarnas bild är otillräcklig eller missvisande, eftersom de är känslomässigt indragna i dotterns problematik. Men här skulle jag vilja komma in med en familjeterapeutisk reflektion.
Även om föräldrar kanske har helt eller halvt fel i deras beskrivningar av sina barn så har dessa berättelser en koppling till barnets lidande. Kanske är en felaktig föreställning ännu viktigare att lyssna på? I en familjeterapi hade föräldrarnas eventuella missförstånd kring dotterns situation synliggjorts. Dottern hade kunnat lyfta fram sin version och så hade det konstruktiva samtalet varit igång.
Men istället för att få till stånd den typen av samtal erbjuds familjen huvudsakligen fragmentiserade insatser som ökar klyftorna i familjen. Dessutom tycks hela processen leda till att den äldre systern tvingas allt längre in i en mörk skugga.
Varje familj är en väv
Kalmaru skriver uttryckligen att de som föräldrar inte kunde agera på annat sätt än att låta den äldre systern falla i skymundan. De var ju upptagna av att rädda lillasysterns liv. Kalmaru tycks ana att det kan finnas ett samband mellan föräldrarnas agerande och att den äldre dottern hade svårt att frigöra sig från den våldsamme mannen.
Tydligare än såhär går det kanske inte att visa hur allt som händer i en familj vävs samman. Alla är del av samma berättelse men alla ser den från sin vinkel. Och alla i familjen påverkas på olika sätt av samma skeenden. Vem vet vad det var för fantasier, känslor och tankar storasyster levde med när föräldrarna ägnade så mycket tid åt att jaga och rädda hennes lillasyster?
Familjeterapi är inte trolleri. Men nästan. Den kan synliggöra hur den enes berättelse hänger samman med den andres. När en familj sitter tillsammans och i samma rum sätter ord på sina egna perspektiv, var och en, och lyssnar på andras ord så växer ett samspel fram. Det kan bygga empati och synliggöra skam och skuld, det kan möjliggöra försoning och förståelse. I den processen kan alla i familjen formas i en positiv riktning genom en och samma process. I ett familjeterapeutiskt rum ska det inte behöva bli så att den ene blir "räddad" på den andres bekostnad.
Det är ju lätt att vara efterklok och att komma med råd från sidan av ett komplext händelseförlopp. Men jag vågar ändå hävda att Kalmarus familj inte hade behövt genomlida allt detta om de i ett tidigt skede fått en fungerande familjeterapeutisk insats. Det känns svårt att skriva det, men jag tror faktiskt att Kalmarus två döttrar då hade varit vid liv. Därför har jag förståelse för hans vrede.