Finns det någon anledning att psykiatriska patienter inte ska ha samma skydd mot kvacksalveri och tyckande-baserad behandling som övriga patienter inom sjukvården? Svarar man nej på den frågan bör man be psykologen Dencker lämna in sin legitimation.
Så skrev professorn, psykiatern och ledamoten av Kungliga Vetenskapsakademien – Markus Heilig – om mig i nättidskriften Kvartal. Det var ett svar på en artikel jag skrivit tillsammans med Lasse Mattila.
Även vår text hade publicerats i Kvartal. Vi hävdade i den att det finns risker med att i alltför hög utsträckning se depression som ett medicinskt fenomen som främst ska åtgärdas med medicinska lösningar. Vidare menade vi att just en medicinsk syn på depression förmedlas till svenskarna genom myndigheter och medier. Heilig svarade att vi var faktaresistenta och att det inte finns någon anledning att ifrågasätta antidepressiva läkemedel eftersom behandlingen är säker, effektiv och räddar liv. Som tur är fick han svar på tal, inte bara från oss utan även från vederhäftiga psykiatriker som forskaren Johan Bengtsson och professor emeritus Åsa Nilsonne.
Jag tror att veckans ledare här på Flytkraft kan visa att mycket tyder på att Heiligs affekterade och förolämpande retorik är ett exempel på att tomma tunnor skramlar högst.
Vetenskaplig kunskap vs. vederhäftig kunskap
Jag har fått anledning att återkomma till frågan om depression och läkemedel efter att ha läst den märkliga historien om STAR*D – en inflytelserik studie om just antidepressiva läkemedel. Nu har vetenskapsjournalisten Robert Whitaker och Mad In America formulerat ett upprop som kräver att resultaten från STAR*D inte ska användas i myndigheters information.
STAR*D beskrivs som den största studien som gjorts av antidepressiv läkemedelsbehandling. Resultaten publicerades år 2006 och finansierades av USA:s nationella myndighet för mental hälsa – NIMH. Att forskningen är offentligt finansierad är en viktig information eftersom de flesta studier av antidepressiva finansieras av de läkemedelsbolag som också säljer läkemedlen.
Forskarna bakom STAR*D har via myndigheter och media basunerat ut att 67 procent av de deprimerade som deltog i studien – och således fick olika varianter av läkemedelsbehandling för sin depression – blev symtomfria. Det här skulle då vara ett slutgiltigt argument mot dem som påstår att antidepressiva läkemedel är likvärdiga med placebo.
När andra forskare granskat STAR*D blev siffrorna dock annorlunda. Då kunde man visa att endast 35 procent av studiedeltagarna var symtomfria vid studiens slut. Än mer anmärkningsvärt är att endast tre procent (!) av deltagarna i studien var symtomfria ett år efter studiens slut, då deltagarna fortsatt med den påstått effektiva behandlingen med antidepressiva läkemedel.
Läsningen av STAR*D-granskningen väcker en av mina gamla käpphästar. Istället för att låta begreppet vetenskap definiera trovärdig kunskap bör vi söka efter vederhäftig kunskap. Denna kan nås genom litteratur, konst, observationer, resonemang och logisk härledning samt genom klinisk erfarenhet och många andra metoder. Självklart kan även vetenskap och statistik leda till vederhäftig kunskap, men den är inte vederhäftig i sig.
Ett vetenskapligt trolleritrick!
I ett TED Talk-föredrag beskriver Ben Goldacre problem med hur forskning kan användas i vilseledande syften. Framförallt är han intresserad av hur läkemedelsindustrin manipulerar studier på ett sätt som skapar en falsk bild av medicinernas effektivitet och säkerhet.
Goldacre är läkare och forskare, och har skrivit böcker med titlar som Bad Science och Bad Pharma. Han har blivit tilldelad The Most Excellent Order of the British Empire för sina bidrag till en bättre förståelse av de forskningsresultat som når allmänheten.
Ett av de statistiska trolleritrick han beskriver kan ses som läkemedelsindustrins avgörande ess i rockärmen. De behöver nämligen inte publicera alla sina studier. Det räcker att de visar upp de studier som visar den effekt de vill visa upp. Sen kan de ha utfört hur många studier som helst som inte visar effekt.
Goldacre tar upp ett exempel som handlar just om studier om antidepressiva läkemedel. Han visar att det under en viss tidsperiod i USA rapporterades 74 studier av antidepressiva läkemedel till den ansvariga myndigheten. 38 av dem visade positiva resultat och 36 visade negativa resultat. Alltså i princip fifty-fifty. Men när man sedan undersökte vilka av dessa studier som synliggjordes så var det 37 av de positiva som publicerades och endast 3 av de negativa. Då framstår det som om över 90 procent av studierna visar en positiv effekt. Det här är vetenskap. Men hur vederhäftig blir den information som når de läkare som skriver ut läkemedlen?
Så bjuder Goldacre på följande metafor: Om man ombeds singla slant hundra gånger och sedan redogöra för hälften av dessa slantsinglingar, då går det ju i princip att leda i bevis att myntet bara har en sida.
Om ett läkemedelsbolag vill få ett läkemedel godkänt i vilket de positiva effekterna är svaga och de negativa effekterna relativt starka, då kan det vara värdefullt att ha tillgång till ett trick som visar just det, att myntet bara har en sida.
Vem ska man tro på?
Det pågår fortfarande en debatt om huruvida antidepressiva läkemedel är mer effektiva än placebo eller ej. Vissa menar att debatten är avgjord till de antidepressivas fördel. Men med bakgrund av Goldacre och andra som visat hur forskningen manipulerats är det svårt att helt tro på att det skulle vara en så enkel fråga, att den ena sidan kan "vinna". Det är också svårt för en enskild att bedöma vem som har rätt. Vi är utelämnade till att välja vilka forskare vi ska lita på.
Själv anser jag dock att det faktum att forskare inte kan komma överens i frågan – tillsammans med att läkemedelsbolagens egen forskning står för en så stor andel av informationen – gör det svårt att tro på dem som med en sådan emfas sprider information om de antidepressiva läkemedlens långsiktigt goda effekt.
STAR*D
Om man får tro på granskarna av STAR*D är det uppenbart att forskarna bakom den studien medvetet fuskat. Under studiens lopp förändrade de undersökningens förutsättningar. Följande beskrivning är kanske lite för detaljerad för en vanlig läsare, men i slutändan finns en sorts satirisk vetenskaplig galghumor som gör det värt att stanna till vid.
För att få delta i studien skulle deltagarna ha ett mått på minst 14 i en depressionsskala (HAM-D). För att den deprimerade skulle bedömas som symtomfri i slutändan skulle hen bedömas ha 7 poäng eller mindre på samma skala. När forskarna fick de deprimerade patienternas ingångsvärden så var det en ansenlig grupp vars symtom inte nådde över 14. Dessa plockades bort från studien, precis som var bestämt.
Senare under studien plockades denna grupp in igen. Dock inte som bortfall. Istället räknades dessa personer in i gruppen som blivit symtomfria efter behandling. Enligt granskarna saknas förklaring till den här manövern. Dessa personer hade ju inte genomgått de behandlingar som studien skulle undersöka.
Den enda logiken som finns är nog att de som utförde studien såg att de behövde använda sig av flera olika bedrägerier för att resultaten inte skulle bli för pinsamma. Innan studien började hade forskarna en hypotes om att 74 procent skulle få en god effekt av behandlingen. När siffrorna pekade mot att snarare en tredjedel (likvärdigt med placebo) skulle bli hjälpta av de olika läkemedelsbehandlingarna insåg forskarna troligen att något behövde göras. När de genomfört några statistiska trolleritrick lyckades de alltså höja siffrorna till 67 procent. Det är ju inte alltför långt ifrån de 74 procenten som formulerade i hypotesen. Det låter lite som faktaresistens. Kanske hoppades de att ingen skulle orka sätta sig in i det enorma materialet? Kanske hoppades de att ingen skulle se vad de gjort?
Granskarna nöjde sig inte med att visa vad som hände med deltagarna under studiens fyra behandlingssteg. STAR*D innehöll också siffror på hur många av studiens deltagare som var symtomfria ett år efter det att studien var slut. Då hade deltagarna använt de påstått effektiva läkemedlen ett år till. Vid det tillfället var alltså bara 3 procent (!) symtomfria. En gissning är att det är en lägre siffra än de som blir symtomfria spontant (utan behandling) efter en depression. Symtom på depression kan ju komma och gå, de kan ju försvinna helt efter händelser i livet (att man får jobb, en partner eller får barn) eller för att man ändrar vanor (börjar motionera eller ändrar dygnsrytm). Det skulle ju tyda på att det – på lång sikt – är sämre att ta antidepressiva läkemedel än att inte få någon behandling alls.
Myndigheternas makt
Den bild granskarna av STAR*D för fram om antidepressiv läkemedelsbehandling stämmer väl med vederhäftiga berättelser jag hört från personer som själva ätit antidepressiva under lång tid. Det är inte så att de mår särskilt bra, de mår kanske som folk gör mest, kanske lite sämre. Ändå kan de uppleva sig beroende av att ta dessa läkemedel. Av rädsla för att det annars skulle vara sämre. Och om de har försökt trappa ned läkemedlen har de fått svåra utsättningssymptom vilket får dem att avbryta.
I den artikel som jag och Lasse Mattila skrev la vi ett ansvar på myndigheter. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket, till exempel, tar inte tillräckligt ansvar för att lyfta fram läkemedlens brister, det osäkra forskningsläget och att det finns andra sätt att behandla depression. Det finns dock en risk att rikta kritik mot myndigheter, man gör sig till en lätt måltavla för de som vill försvara dagens praxis. Kan myndigheter som baserar sin verksamhet på medicinsk vetenskap verkligen ha fel?
Robert Whitaker är en väl etablerad amerikansk vetenskapsjournalist. I hans genomgång av STAR*D tar han upp just hur myndigheter låter sig korrumperas. Han skriver bland annat att de 12 forskare som stod bakom studien hade 151 "kopplingar" ("ties") till läkemedelsindustrin. Vidare hade 8 av de 12 kopplingar just till det bolag som sålde studiens huvudpreparat. Som Whitaker konstaterar vore det ju inte så roligt om den statligt finansierade studien visade att endast 3 procent av patienterna blir symtomfria på lång sikt när företagen hävdar att det finns vetenskapligt stöd för att deras läkemedel är den bästa behandlingen som finns mot depression.
Något av det märkligaste i historien, om man får tro Whitaker, är att forskarna bakom STAR*D inte försvarat sig särskilt mycket mot kritiken. Snarare har de sagt att de 3 procenten är i enlighet med vad de själva sett. Ändå är det de 67 procenten som NIMH sprider till allmänheten och till journalister och läkare. Kan man ana en faktaresistens här?
Whitaker drar slutsatsen att myndigheten och forskarna försöker rädda psykiatrins och psykiatrikernas trovärdighet. Hur ska allmänhetens förtroende för psykiatrin hållas intakt när de så aggressivt försvarat utskrivningen av ett läkemedel som är så ineffektivt?
Som Whitaker konstaterar är dock en av de grupper som tagit allra störst skada av STAR*D just psykiatrikerna, de som i all välmening skrivit ut ett läkemedel vars påstådda effektivitet trollats fram i ekonomiska syften.
Slutsatsen av bedrägeriet
I USA har det länge pågått rättegångar mot läkemedelsbolag som en följd av den så kallade opioidepidemin. Jag kan inte låta bli att fråga mig om de bolag som marknadsför antidepressiva läkemedel står inför något liknande. Vad händer om journalister vågar ta granskningen av STAR*D och andra kritiska studier på allvar? Vad händer om det visar sig att tio procent av svenska folket får ett läkemedel som – enligt siffrorna presenterade här – långsiktigt tycks göra större skada än de gör nytta? Och att det beror på ett forskningsfusk vars motor är ekonomi och prestige?
Slutsatsen av den här märkliga historien är ju inte att vetenskap är meningslös. Vetenskapen har ju fungerat i det avseendet att andra forskare har visat att STAR*D bygger på manipulerade siffror. Det är ju även fritt fram för NIMH och forskarna bakom studien att argumentera emot, och inte bara nonchalera kritiken.
Snarare är slutsatserna vi bör dra är dels att statistik och vetenskap kan missbrukas dels att det finns ett mer eller mindre uttalat samarbete mellan myndigheter, organisationer och läkemedelsbolag som vill skydda läkemedlens anseende. Det leder till att journalister, praktiserande läkare och allmänhet kan föras bakom ljuset. Det måste man kunna påstå och ändå behålla sin psykologlegitimation.
Kanske bör vi fundera över i vilken utsträckning vår intuitiva förståelse av begrepp som "vetenskaplig" och "evidensbaserad" innehåller en kvalitetsstämpel?
Kanske bör vi betona vikten av att behandlingsmetoder ska bygga på vederhäftig kunskap istället för att ha vetenskaplighet som grund för psykiatrisk vård?