Den 7:e december 2023 publicerades två artiklar med likartat innehåll, i två olika tidningar i två olika länder, en i The Economist och en i Svenska Dagbladet. De handlar båda om en baksida med psykiatrins goda intentioner – nämligen folkets extrema efterfrågan på psykiatriska diagnoser.
Klassifieringscentraler
Texten i Svenska Dagbladet är en debattartikel skriven av två läkare, två specialister i psykiatri. Det är alltså en rapport inifrån psykiatrin. De menar att psykiatrin har förvandlats till klassifieringscentraler. Med det menar de att nästan all deras energi går åt till tidskrävande utredningar och diagnosticering. Så blir det inte så mycket resurser kvar till viktig behandling. Jag kan inte citera alla deras fina formuleringar, men några av dem kommer här:
Sammanfattningsvis har psykiatrins hantering av dessa diagnoser lett till en verksamhet som på sina håll bedrivs på ett närmast farsartat sätt, och som tar mycket stora resurser i anspråk.
Vad är det då som är farsartat? Jo, de två specialisterna i psykiatri beskriver det som att människors begär efter "neuropsykiatriska diagnoser" är så starkt att många inte nöjer sig med en utredning som visar att ingen diagnos bör ställas. Dessa personer kräver en diagnos, och därför begär de "second opinions". Då behöver alltså samma utredning göras om igen. Artikelförfattarna menar att trycket på vården kan bli så starkt att utredningar görs om gång på gång angående samma patient tills man till slut ställt den adhd- eller autismdiagnos som patienter, föräldrar eller skola önskar. Sen kan patienter återkomma till psykiatrin när de vill bli av med sin diagnos. Då kan man behöva göra om samma utredning igen, men med motsatta krav.
De två psykiatrikerna skriver vidare:
Eftersom vi saknar pålitliga och objektiva mät- och undersökningsmetoder vet vi emellertid alldeles för lite för att uttala oss så tvärsäkert som vi icke desto mindre ofta gör. Diagnoserna värderas också orimligt högt av patienter, vårdgivare och allmänhet. Adhd och autism betraktas ofta som heltäckande och upplysta sanningar om en individs hela väsen och förmågor, vilket inte står i proportion till deras egentliga värde och funktion.
Lite senare skriver de att många kan bedömas ha neuropsykiatriska funktionsvariationer, även de som inte uppvisar så mycket symtom:
Om vi inte är påtagligt funktionsnedsatta, vilket egentligen krävs för diagnos, brukar detta kunna förklaras (bort) med att vi "kompenserat" på olika vis, till exempel med intellektuell eller social begåvning, och att omgivningen inte har förstått. Flickor och kvinnor anses särskilt bra på att "kompensera" för att maskera sina besvär och svårigheter.
Artikeln avslutas med att konstatera att den psykiatriska vården bör vara vetenskaplig och ägnas åt verkliga vårdbehov:
Psykiatrins uppdrag är inte att erbjuda en diagnosetikett till alla som efterfrågar det. Det har blivit dags att avveckla klassifieringscentralerna.
När jag lyfter fram dessa citat blir bilden kanske väl tillspetsad. Men det går inte att komma ifrån att det har uppstått en stark efterfrågan på diagnoser. Den svenske filosofiprofessorn Fredrik Svenaeus har kallat fenomenet för "diagnostiskt identitetsarbete, som jag skrivit om i en tidigare ledare. Med det begreppet vill han fånga in de tonåringar som läser sociala medier i syfte att hitta diagnoser som stämmer in på sig själva, men även barnföräldrar som läser av sociala medier för att se vilka diagnoser som stämmer överens med deras barn.
Rapport från Storbritannien
Så till den andra artikeln som publicerades den 7:e december 2023, den från The Economist. Kanske finns en ledtråd till psykiatrins kris redan i dess rubrik: Britan`s health crisis is a tale of unintended consequences..
Till att börja med kan konstateras att det verkar pågå en överbelastningskris även där. Ett exempel som framkommer är en utveckling från 2017 till 2023. Under de åren har andelen 8- till 16-åringar med "trolig" psykiatrisk diagnos ökar från 12 procent till 20 procent och andelen 17- till 19-åringar med "trolig" psykiatrisk diagnos har ökat från 10 till 25 procent.
Men vad menar då artikelförfattaren att det är för avsikter som fått som konsekvens att det uppstått "en brittisk hälsokris"? Delvis handlar det om att samhället på bred front har arbetat med att få bort stigmatiseringen av psykisk ohälsa. Det här är ju en god intention. Den som lider ska inte behöva bära en dubbel smärta, dels i form av det ursprungliga lidandet dels i form av skam.
Vissa former av psykiskt lidande har faktiskt blivit mindre stigmatiserade. Men framgången har en baksida. Ett lock av skam har lyfts bort och fram väller omätbara massor av egenrapporterade brister och svagheter. Istället för att skämmas för sitt psykiska lidande är det något man skyltar med och ju fler som berättar om sina svårigheter desto mer eftertraktade blir diagnoserna. Mängder av människor kommer till vården med ett förhållningssätt som om de nästan beställer diagnoser. Av artikeln framgår att det sker i Storbritannien, precis som tycks ske i Sverige.
Av artikeln i The Economist framgår även att man i Storbritannien – liksom i Sverige – skapat samhällsinsatser som gör att det finns ekonomiska och praktiska vinster för den som får en diagnos. På så vis ökar efterfrågan ytterligare. Så drunknar psykiatrin i arbete.
En förklaring
Beslutet att organisera psykiatrin utifrån medicinska diagnoser var såklart grundat i goda avsikter. Man tänkte sig nog att patienter huvudsakligen skulle få en diagnos som med effektiva behandlingar skulle "botas" och skapa gott utrymme för att ta in nya patienter.
Vad som istället hände var att många patienter får flera olika diagnoser och att dessa inte alls är så lätta att "bota". Resultatet är att man bara fyller på med patienter som man inte blir av med, bland annat eftersom lösningen ofta är läkemedelsbehandling på obestämd tid. Och så uppstår en överbelastning av vården. Men till vilken nytta? Leder det till en bättre folkhälsa?
För den som har ett bredare vetenskapligt synsätt än det medicinska blir det tydligt att problemen orsakas av en sorts synvilla, en illusion. Den ensidigt medicinska blicken betraktar en individs eller en familjs olika diagnoser och symtom var för sig. Då kan de tyckas mycket komplexa. En stor mängd behandlingsinsatser bedöms behövas parallellt.
Men det här kan alltså vara en illusion som uppstår av det faktum att man betraktar svårigheterna från "fel" håll.
Om samma individ, eller familj, betraktas ur ett psykoterapeutiskt och systemiskt synsätt kanske de inte alls tycks lika komplicerade. Då kan det visa sig att många av svårigheterna orsakas av samma bakomliggande faktorer. Så enkelt och så svårt kan det faktiskt vara.
Problemet är att den medicinska ideologin inte vill kännas vid dessa bakomliggande faktorer. Det gör att de riskerar att gå under av sin egen envishet. De ser inte lösningen. De stirrar på det de ser – synvillan – och når inte fram till lösningen. Vad de inte ser är att de i sin tendens att göra patienter till objekt också får patienternas utveckling att stanna av. Då hamnar hela ansvaret, det som delvis ska ligga på patienten, på psykiatrin själv. Så skapar de en överbelastningskris som kanske inte hade varit nödvändig.
Hur har det kunnat bli såhär?
Follow the money
Häromdagen publicerades artikeln Psykisk ohälsa har blivit big business i Svenska Dagbladet. Texten ger en möjlig förklaring till hur det kan ha gått så här långt. Och som så ofta bör man "följa pengarna" för att finna gåtans lösning.
I artikeln skriver Johan Bengtsson – läkare, forskare och specialist i psykiatri – om DSM som är dagens dominerande diagnossystem inom psykiatrin. Bakom denna diagnosmanual står American Psychiatric Association (APA). Av Bengtssons artikel framgår att det är oklart hur mycket APA tjänar på DSM-manualerna, men att det rör sig om minst 10 miljoner dollar om året.
Den inkomstkällan är dock beroende av att diagnossystemet förändras. Om det hade gått lika bra att damma av sin 20 år gamla manual hade APA gått miste om dessa inkomster. Därför finns en ekonomisk drivkraft att ge ut nya manualer med relativt betydande förändringar. Men – som Bengtsson skriver – blir det ju till slut löjeväckande om diagnoserna ska förändras någon gång varje decennium. Det rimmar illa med den vetenskaplighet och den evidensbaserade vård som psykiatrin säger sig vilja hålla högt. Den kräver ju diagnoser som är stabila över tid så att man hinner forska om de olika diagnosgrupperna.
Den här typen av sammanblandning mellan vetenskap och pengar kan ju leda till en misstanke om att de diagnoser som används inom vården inte är definierade utifrån vetenskap – och med människors bästa i åtanke – utan utifrån ekonomiska intressen. Follow the money.
I en artikel i British Medical Journal (även den publicerad i januari 2024) beskriver en forskargrupp att de undersökt andra ekonomiska intressen bakom de nuvarande diagnoserna. Deras undersökning visar att 60 procent av de som arbetat med utveckling av den senaste diagnosmanualen (DSM-5-TR) har någon form av lön eller arvode från läkemedelsindustrin – sammanlagt har de tagit emot ungefär 14,2 miljoner dollar.
Någon kanske frågar sig vad läkemedelsindustrin har för anledning att influera arbetet med diagnosmanualerna. Men svaret är enkelt. Om APA vidgar diagnoskriterierna för vissa diagnoser så kan det öppna upp för miljontals nya läkemedelsanvändare runtom hela världen.
Vetenskap och evidens i mammons tjänst
Det är alltså uppenbart att ekonomiska intressen påverkat den evidensbaserade psykiatrin. Och resultatet blir en överbelastad psykiatri som inte tycks kunna avskriva tillräckligt många patienter som "friska". Snarare växer listan på antalet medicinerade och de köer som väntar på diagnos och läkemedel.
Det låter ju onekligen som en bra affärsmodell – att låta hela samhället arbeta för att man ska öka graden av läkemedelsbehandling. Att man skapat en psykiatrisk organisation i vilken psykoterapi utarmas och mängder av patienter istället står på läkemedel på obestämd tid. Många bedöms behöva dem livet ut.
Om vi ska komma till rätta med en överbelastad psykiatri behövs inte bara nya pengar till vården, utan det behövs nya förhållningssätt. Annars kommer psykiatrins börda att växa ytterligare medan APA och läkemedelsindustrin fyller på sina konton. Det kommer att ge dem mer resurser att ytterligare sälja in en objektifierande människosyn.