Barnrättsbyrån har under några år granskat vården på de hem som drivs av Statens Institutionsstyrelse (SiS). Det har bland annat resulterat i två rapporter utkomna 2021 och 2023. För en dryg vecka sedan publicerades en kortare uppföljning av deras pågående SiS-granskning: Avskiljningar, våld och missförhållanden inom SiS ungdomsvård 2024. Den lanserades under ett evenemang på Kulturhuset i Stockholm den 14:e maj, med presentation av rapporten och panelsamtal – anordnat av Barnrättsbyrån själva tillsammans med World Childhood Foundation.
Psykologen Sabina Björk – som både skrivit årets uppföljning och boken I statens våld – höll i presentationen. Årets uppföljning från Barnrättsbyrån visade om möjligt än värre siffror än tidigare rapporter. Antalet avskiljningar ökar. Med avskiljning menas att personalen med mer eller mindre våldsamma ingripanden placerar ungdomen i ett låst kalt rum med en galonmadrass. I rapporten kan vi läsa följande:
De som utsätts mest är flickorna (68 % av avskiljningar och ej fullföljda avskiljningar), trots att de bara utgör en fjärdedel (25 %) av alla intagna på SiS-hemmen och trots att i stort sett inga flickor befinner sig på SiS för att de begått brott. De 273 dömda pojkarna och unga männen som år 2024 befann sig på SiS enligt Lagen om sluten ungdoms- vård (LSU), står för mindre än tre procent av ingripandena.
De här siffrorna är iögonenfallande men kanske inte helt förvånande för den som är väl förtrogen med hur de olika ungdomsgruppernas problematik yttrar sig. Men – förvånande eller ej – siffrorna är oacceptabla och kan inte ses som annat än ett stort misslyckande från SiS-hemmens sida.
De två panelerna innehöll idel kloka personer som har erfarenhet av SiS. Den första panelen bestod av fyra före detta anställda som arbetat som chefer inom SiS men som hoppat av när deras oro och varningar inte tagits på allvar. Den andra panelen bestod av bland annat Maria Andersson Vogel – en forskare som studerat SiS – och Louise Neo som är grundare och talesperson för föreningen SiS-tjejer.
En förhoppning som uttalades under lanseringen var att arrangörerna inte vill träffa samma publik under samma omständigheter (samma dystra statistik) under åren som kommer. Flera i panelerna satte även ord på att det vilar ett tungt ansvar på politiker och på den statliga utredning som just nu genomförs för att reformera SiS.
Den här ledaren handlar om ett språk som skulle kunna vara del i en förändring. För att kunna ta till sig innehållet måste du vara öppen för att vi människor i vissa avseenden behöver förstås metaforiskt.
Vad kan vi hoppas på?
SiS-utredningen sköts till stor del av politiska tjänstemän och personer som arbetar med myndighetsorganisation, tillsammans med ett begränsat antal experter inom socialt arbete och psykiatri. Alla dessa personer har stor kunskap om komplexa frågor, såklart, men frågan är om gruppen som genomför utredningen är tillräckligt väl balanserad för uppgiften att formulera en idé om hur samhället bäst tar hand om de unga som riskerar att placeras på institution.
Jag vill påstå att jag kan en del om institutionsvård av tonåringar även om jag förstår att mina kunskaper är långt ifrån tillräckliga. Jag har dock funderat en del över hur skulle vara möjligt att förklara komplexa förhållanden som jag tror är centrala för utredarna att förstå. Min uppfattning är att det finns en risk att flesta som inte arbetat ”på golvet” med denna ungdomsgrupp underskattar svårigheterna i att bedriva en fungerande institution för ungdomsvård.
Så hur kan den kunskap – som jag menar att vi praktiker har byggt upp – förmedlas? Allt kan inte förklaras i en artikel. Men jag skulle här vilja berätta om en central mekanism som kan ge politiska tjänstemän och andra experter ett språk att tänka med.
Ett språk för sammanblandade känslor
Jag hävdar att institutionsvården behöver ha tillgång till ett språk som beskriver den sammanblandning av känslor och ansvar som oundvikligen uppstår på en institution. Jag hävdar även att ett medicinskt, eller strikt beteendeterapeutiskt språk, inte har rätt förutsättningar för att bidra med ett tillräckligt konstruktivt tänkande i dessa miljöer. Dessa språk placerar nämligen på ett statiskt sätt problemen på "den ena sidan" – alltså hos ungdomarna.
Därför ger dessa språk inte institutionens organisation tillräckligt goda förutsättningar för att reflektera över personalens egna bidrag till vad som sker mellan personal och ungdomar. För om personalen alltid ska betraktas som frisk och rationell och ungdomarna alltid som mer eller mindre sjuka och irrationella så har vi redan på förhand en orimligt skev maktbalans. I denna obalans kan det uppstå ett klimat i vilket nedbrottningar och avskiljningar alltid bedöms som rationella när de väl sker.
Vi behöver alltså ett språk för den sammanblandning som oundvikligen uppstår i institutionsbehandling, i vilken personalen faktiskt kan vara lika destruktiv, lika arg, känna sig lika hjälplös och rädd som ungdomarna. Vi behöver ett språk som hjälper oss att se att även personalen kan agera irrationellt.
En utvikning om utvecklingspsykologi
Inom psykodynamisk teori beskrivs hur det inom varje barn uppstår mentala bilder av barnets föräldrar (eller omvårdnadspersoner). Dessa mentala bilder föreställer barnets föräldrar och formas av barnets minnen av dem. De mentala bilderna är alltså något annat än de verkliga föräldrarna. Men eftersom barnets inre bilder är formade av minnen så är de stöpta i föräldrarnas former.
Det spelar alltså en roll om föräldrarna tagit hand om barnet med vänliga mjuka grepp vid blöjbyten eller om de varit bryska, det spelar roll om föräldrarna talat med vänlig röst och joller eller om de varit tysta eller irriterade, det spelar roll om föräldrarna funnits på plats när barnet behövt deras tröst eller om de varit upptagna av missbruk eller egna konflikter och därför varit frånvarande – känslomässigt och/eller fysiskt.
Allt detta spelar en roll för hur barnets inre bilder av föräldrarna tar form. Dock är barnets inre bild även formad av barnets subjektiva upplevelse och förståelse av de situationer som skapat minnena. En förälders arga röst leder ju inte bara till ett neutralt minne av en arg röst utan till ett minne där barnets förståelse av orsakerna till den arga rösten är central liksom de känslor som den arga rösten väckte. Barnets antagande om orsakerna behöver ju dock inte vara "sanna" och känslorna kan därför ha uppstått utan relation till förälderns avsikter.
Eftersom det i nästan alla fall är föräldrar och syskon som är närmast barnen de första åren så är det huvudsakligen dessa som formar barnets "inre befolkning”. När barnet blir lite äldre och möter skolpersonal och jämnåriga kamrater, så kommer barnet att förstå dessa nya människor med sin inre befolkade värld som filter.
Alltså. Ett visst beteende från läraren kan få barnet att projicera en hel uppsättning egenskaper på denne lärare eftersom det beteendet påminner om det som dess förälder brukar göra, oavsett om det är positivt eller negativt.
Under skoltiden kan den inre befolkningen också fyllas på – av såväl trygga lärare som av mobbare. Även de blir sedan filter som påverkar barnets syn på de nya människor det möter.
Ett enklare sätt att formulera det här fenomenet på är att barnet förstår omgivningen utifrån sina tidigare erfarenheter. Den formuleringen är troligen de flesta överens om. Men för att skapa ett praktiskt användbart språk för just detta fenomen finns anledning att benämna det som att vi är befolkade av inre bilder av de människor som format oss. Dessa befolkade världar finns kvar i oss även som vuxna och formar vår förståelse av omvärlden, även om våra mentala bilder av våra föräldrar förhoppningsvis nyanseras med åren. Det är dock långt ifrån säkert.
Är det här flummigt? Är det här för metaforiskt för att användas i en värld i vilken alla vårdinsatser behöver vara evidensbaserade? Jag avstår att svara på den frågan. Jag nöjer mig med att säga att det är ett sätt att tänka som leder till en konkret förståelse av hur man kan bygga upp trygga institutionsmiljöer och att det här metaforiska språket bygger på väl beprövad erfarenhet.
Jag menar inte att man ska tala om sin egen och andras inre befolkningar i vardagen. Snarare ska man se dessa metaforer som en teoretisk grund för att kunna tala med varandra om sammanblandningar av känslor och ansvar.
Till institutionsvården
På en institution så finns alltså denna dynamik i både personalgruppen och i ungdomsgruppen. Båda kategorierna kommer att förstå de andra på institutionen genom sin egen inre befolkade värld. Samspelet baserar sig därför inte bara på verklighet och rationellt tänkande. Även fantasier, känslor, minnesluckor, halvsanningar och lögner (från både personal och ungdomar) kommer att vara del av samspelet.
Om en placerad ungdom möts av ett bryskt nej kan hen alltså reagera starkt och med attack – inte för att hen är elak utan för att "nejet" aktiverar en inre befolkning av integritetskränkande och oförstående vuxna. Likaså kan en ungdoms provokation väcka en vårdares inre befolkning, som kanske även den är befolkad av otillräckliga och kanske attackerande vuxna, eller kanske en inre befolkning som tagit form i mötet med högstadietidens mobbare.
Skillnaden mellan en välfungerande person och en fungerande person är alltså inte att den ene är befolkad av en inre befolkning, vilket gör hen irrationell, och att den andre inte är befolkad av en inre befolkning och därför rationell. Skillnaden är snarare att den person som inte fungerar så väl ofta har en inre värld som är befolkad med opålitliga, straffande, kanske sadistiska eller frånvarande inre föräldrabilder och kanske mobbare. Personer som fungerar bättre – å sin sida – har oftast formats av kärleksfulla och omhändertagande personer vilket gjort att deras inre världar är mer omhändertagande och tillförlitliga. Det i sin tur leder till att det blir lättare att reflektera i lugn och ro, samt att agera empatiskt och att sätta ord på vad som händer istället för att agera repressivt när man blir provocerad.
Att ha en inre värld befolkad av destruktiva föräldrabilder behöver inte bero på uppenbar vanvård. Den kan ha uppstått som en följd av dödsfall i familjen, sjukdomar, olyckor, kulturell eller ekonomisk utsatthet och andra förutsättningar som lett till att föräldrars förmågor att skapa en trygg familj rasat samman.
Den som har en inre väld präglad av destruktiva vuxna hör en röst som säger ungefär: "Det går åt helvete, du är värdelös och du kan inte lita på någon" medan den vars inre är befolkat med förstående och närvarande vuxna hör en sammantagen röst som säger ungefär: "Det ordnar sig, du är tillräckligt bra och om du behöver kan du ta stöd av andra".
Dessa inre befolkningar kan dock inte mätas på ett enkelt sätt och vi kan vara säkra på att det finns personer som arbetar på institution vars inre befolkning inte är genomgod och pålitlig. Det gör att det finns personal som har nära till destruktiva samspel. Det är till och med så att vi alla – oberoende av hur trygga uppväxter vi haft – är sårbara för de sammanblandningar som sker på en institution. För de perfekta uppväxten existerar inte och krafterna så starka.
På SiS-hem tillkommer även en annan svårighet som visats i stora mängder forskning. Nämligen att den låsta miljön i sig leder till att den som har makten (den som har tillgång till nycklarna) lätt överanvänder sina repressiva befogenheter och till och med ger efter för sina sadistiska impulser.
Så ser sammanblandningen ut
En viktig aspekt för den som vill förstå institutionsvård är vad som händer kring personer vars inre värld är befolkad av mentala bilder av destruktiva föräldrar och mobbare. Dessa personers förståelse av sig själva, av andra och av världen präglas ofta av svart och vitt, utan några gråskalor. Det här få stora konsekvenser för deras samspel med andra.
För att förstå vad som händer i dessa personers samspel med omvärlden behöver vi ha en utgångspunkt just i deras inre mentala bilder. Det blir svårt för dem att tro på en ”tillräckligt god” omvärld. De vet att de blivit svikna förr och de är övertygade om att de kommer att bli det igen. Därför skulle de ha svårt att tro på vuxenvärlden även om de placeras i den bästa av miljöer. För att få ihop sin värld gör de sig delaktiga i samspel i vilka det blir möjligt att svartmåla omgivningen, för att den ska passa deras inre bild av hur andra människor är. Vissa i personalen kommer att tendera att bli "svarta" – oftast i meningen att de är "tråkiga" och står upp för regler, att de blir lite rigida och för auktoritärt uppfostrande men ibland även i meningen att de står för övervåld eller att de till och med utför övergrepp.
För att stå ut med sin egen svärta har dessa ungdomar även en tendens att idealisera en eller ett fåtal personer i omgivningen. Dessa personer får då bära denna ungdoms dröm om den perfekta förälder de aldrig haft. De personerna blir de som inte säger nej, de som förstår, lyssnar och alltid är på ungdomens sida. Den rollen är inte så lätt eftersom den ska bära ungdomens dröm om att det kanske ändå finns en perfekt människa som hen kan lita på.
Sammantaget skapar dessa ungdomar alltså en yttre värld som passar deras inre bild av att världen är god eller ond och aldrig formad i gråskalor.
Institutionsplacerade barn kan vara mycket kraftfulla i sina sätt att fånga in andra i sin egen syn på världen. Det leder till att vissa i personalen kommer att betrakta en ungdom som provocerande, aggressiv och svår att tycka om medan andra i personalen kan se på samma ungdom som gullig, snäll och ett offer för svåra omständigheter. Och kanske till och med ett offer för den rigida delen av personalstyrkan.
Vad som kan vara svårt att förstå, men som institutionspersonal måste hantera, är att båda dessa bilder faktiskt är sanna samtidigt. Det är personalens gemensamma förståelse av denna motsägelsefullhet som kan göra det möjligt för dem att hitta ett empatiskt, hållande och gränssättande förhållningssätt som gynnar denne ungdom.
Om institutionen inte har ett språk för denna sammanblandning av känslor och ansvar så finns risk för att vuxenvärlden benämner dessa ungdomar med ord som "manipulativa", "psykopater", "empatistörda", "opålitliga", "lögnare", "borderline" eller att de förklarar problemen med att ungdomen "har" ADHD, AST, EIPS, trotssyndrom eller att de är lågbegåvade. Problemet med dessa ord är dels att de på ett statiskt sätt lägger hela ansvaret på ungdomen, dels att de ofta tyder på en kapitulation inför egenskaper som inte kan förändras.
Inte barnens fel att vuxenvärlden brustit
Den här beskrivningen av ungdomarna och sammanblandningen på institution ska inte förstås som att den lägger skulden på barnen. Dessa kan inte göra så mycket annorlunda innan de fått hjälp och de har alla formats av en otillräcklig vuxenvärld.
Dessa barn försöker lösa den rädsla och det kaos de har inom sig för stunden. De försöker överleva psykiskt.
Orsaken till att detta språk är viktigt är att det förklarar hur sammanblandningen av känslor och ansvar ser ut. Genom att förstå sammanblandningen kan man även tala om den på ett sätt som gör att personalen kan förhålla sig mer korrekt, professionellt, ansvarstagande och reflekterande till det faktum att de själva kan ha agerat destruktivt, och till att de kanske varit lika arga, känt sig lika hjälplösa och rädda som ungdomarna.
Det är de vuxnas ansvar att ha koll på hur de påverkas av sina inre befolkningar, det ansvaret kan man inte lägga på barnen. Men det är inte heller ett ansvar som kan läggas på enskilda vuxna individer. Det behöver vara en organisationsfråga. Hur mycket handledning får personalen och hur mycket tid har de att tala med varandra om vilka känslor som väcks i mötet med ungdomarna? Och vilken utbildning och personlig lämplighet har de för att förstå?
Psykiatrins språk är inte lösningen
I debatten om SiS framtid har det förekommit önskemål om att psykiatrin ska få en större roll i vården av dessa ungdomar och att personalen inom ett framtida SiS ska ha mer kunskap om diagnoser och hur de ska bemöta ungdomar med just dessa diagnoser.
En sådan framtidsvision ger inte mig lugn. Det beror på att den lösningen leder till ett språk där alla problem återigen statiskt hamnar på den ena sidan eftersom grundpremissen då är att ungdomen alltid är mer eller mindre sjuk eller störd medan det är "den rationella vuxenvärldens" ansvar att förhålla sig korrekt till dessa mer eller mindre sjuka och störda ungdomar.
Inom psykiatrin finns varken språk eller teorier som ger förutsättningar för reflektion och samtal om de sammanblandningar som här beskrivits – att vi alla kan uppvisa störda sidor när vi är pressade.
Psykiatrin har aktivt arbetat bort den typen av kunskap och därmed det språk som kan ge förståelse och förhållningssätt som gör det möjligt att arbeta med dessa processer. Den medicinska praktiken, liksom metoder som ensidigt bygger på analys av ungdomarnas beteenden, leder till en förenklad förståelse av denna komplexa och relationella situation. Den reduceras till att barnen har svårigheter och diagnoser som skapar institutionens problem.
Lösningen är att våga använda sig av ett metaforiskt språk
Miljöterapins teori och metod har sedan decennier utvecklat ett språk för att hantera sammanblandningar och komplexitet med hjälp av psykodynamisk teori, systemteori, organisationsteori och utvecklingspsykologi. Det kanske finns andra språk som är lika bra, men jag tvivlar på det. De alternativ jag hört talas om är för ensidiga, förenklade eller sjukdomsförklarande. Lågaffektivt bemötande, till exempel, uppfattar jag som för endimensionellt och det fångar inte den komplexitet och sammanblandning som uppstår mellan människor.
Det språk som jag här hävdar är nödvändigt har misstänkliggjorts under minst ett par decennier. Det har med vetenskapliga och medicinsk-kliniska trender att göra. Att tala om att vi har "inre befolkningar" är för flummigt för vår tid.
Men om det nu är så att vi människor delvis måste förstås metaforiskt – ska institutionsplacerade barn fortsätta att drabbas på grund av att vår tid inte kan ta till sig den typen av kunskap?
Nu när vi vet vad dagens modebegrepp och tidsenliga språk har lett till kanske vi måste vända oss till väl beprövade metoder och teorier som ökar möjligheten att skapa ett reflekterande klimat inom ungdomsvården. Även om det skulle kräva ett erkännande av att människor är byggda av metaforer lika mycket som vi är byggda av neurokemi.