Kanske är det inte alltid den nyaste kunskapen som är allra bäst. Under decennier har psykiatrin organiserats kring hypotesen att många av barns svårigheter bäst förstås som neurologiska avvikelser. Frågan är om annan viktig kunskap gått förlorad under denna tid. Lever dagens "stökiga barn" verkligen i den bästa av psykiatriska världar? Eller har vi något att lära av historien? I den här essän berättar den pensionerade psykoterapeuten Pia Eresund om sina erfarenheter att arbeta psykoterapeutiskt med barn som nuförtiden skulle ha fått ADHD-diagnos.
Inspirerad av Tomas Ljungbergs granskning av det svenska ADHD-narrativet och den artikel av Paul Tough i The New York Times som sammanfattats på Flytkraft vill jag nu som pensionerad psykoterapeut berätta något om historien bakom dagens situation för utagerande barn inom barnpsykiatrin. Jag var verksam i Stockholm, men jag tror att utvecklingen har varit ganska likartad i andra delar av landet.
Det kan vara av intresse att påpeka att Psykisk Barna- och Ungdomsvård (PBU) i Stockholm år 1933 inrättades som en rådgivningsbyrå för uppfostringsfrågor, på grund av att slagsmål och stölder bland fattiga barn och ungdomar upplevdes som ett hot mot ordningen i samhället. Dagens situation med ökande våldshandlingar bland unga är sannerligen inte något nytt, även om våld kopplat till organiserad gängkriminalitet och tillgång på skjutvapen har gjort situationen mycket farligare.
PBU-verksamheten hörde hemma i Barnavårdsnämnden och utvecklades i nära samarbete med skolhälsovården. Till en början var det lärare och socialarbetare som rådde föräldrar att söka hjälp för sina barn, men allteftersom kom fler att själva vända sig till PBU och söktrycket ökade. Nya mottagningar öppnades i stadens förorter och verksamheten växte snabbt.
De lärare, läkare, psykologer och socialarbetare som arbetade inom PBU kom under efterkrigstiden att bli starkt socialt engagerade och influerade av marxistisk och anti-auktoritär ideologi. De var kunniga i psykoanalytisk teori och såg stökiga och aggressiva barn inte i första hand som ouppfostrade utan som känslomässigt störda, i vissa fall traumatiserade. Det gjordes noggranna utredningar av barnet och dess levnadshistoria samt av hela familjesituationen. I samarbete med Ericastiftelsen utbildade många sig i barnpsykoterapi eller i föräldrasamtal. Man satsade även på specialpedagogik – terapiskola, terapeutiska förskolegrupper, aktivitetsgrupper och terapikolonier. Många av pionjärerna inom PBU arbetade också på Barnbyn Skå, som 1947 öppnades under barnpsykiatern Gustav Jonssons ledning.
Men det var ju inte bara utagerande barn som behövde hjälp. Barn kan få många andra problem – bli ängsliga, depressiva, tvångsmässiga och kontaktskygga. Och även om sådana problem också kan vara svåra och ihärdiga, visade de sig i regel vara enklare att avhjälpa med psykoterapi eller rådgivning. Men de beteendestörda pojkarna (på den tiden var det ytterst sällan flickor) krävde massor av tålamod och uppfinningsrikedom av sina terapeuter. Dessutom kom de ofta från så kallade multiproblemfamiljer, där det var svårt att få till ett samarbete med föräldrarna.
Under andra halvan av 1900-talet kunde ändå många av de här barnen få psykoterapi och dessutom pedagogiskt stöd genom de terapiskolor/terapiklasser som byggts upp i anslutning till vissa PBU-mottagningar, men mot slutet av seklet lades många sådana verksamheter ner. Samtidigt blev en ny behandlingsmodell – familjeterapi – mycket populär och det blev mindre vanligt med individuella terapier. Det går förstås att hjälpa barn med utagerande beteendeproblem även med familjeterapi, men en del av dem behöver också en djupgående individuell terapeutisk process.
Ett projekt med bråkiga pojkar
Jag hade arbetat som psykolog på PBU i Stockholm sedan 1965 och framför allt mycket med utagerande pojkar i individuell terapi, även handlett många – och långa – sådana terapier, när jag i slutet av 1980-talet började intressera mig för metodutvecklingsarbete. Det måste gå att lite snabbare få dessa barn att både utveckla en tryggare anknytning och förändra sitt sätt att samspela med omgivningen, tänkte jag. Inspirerad av en bok om stödjande expressiv terapi med utagerande barn (Kernberg & Chazan, 1991) startade jag år 1996 ett metodutvecklingsprojekt inom PBU. Dokumentationen av de terapier som nio andra barnpsykoterapeuter inom ramen för detta projekt genomförde kom sedan att bli det kliniska underlaget i min doktorsavhandling på Stockholms universitet (Eresund, 2002).
Stödjande expressiv terapi är en psykodynamiskt inriktad behandlingsmetod där man kombinerar jagstödjande och insiktsbefrämjande interventioner. Förutom att bygga upp en terapeutisk relation inriktar sig terapeuten till att börja med framför allt på att stärka barnets jagfunktioner: impulskontroll, ångesttolerans, reflektionsförmåga och verbal kommunikation. Efterhand ökas den mer expressiva delen i terapin, där terapeuten försöker hjälpa sin patient att uttrycka och reflektera mer kring känslor och tankar, bli medveten om och försöka förstå och förändra sina destruktiva beteenden. I denna terapiform ingår också att barnterapeuten själv har regelbundna samtal med såväl föräldrarna som barnets lärare.
I projektet behandlades nio pojkar som vid terapistart var från sex till tio år. Alla hade diagnoserna trotssyndrom eller uppförandestörning enligt DSM IV. Dessutom hade en fått diagnosen ADHD och två DAMP. (Idag skulle säkert samtliga ha fått ADHD-diagnos.) Pojkarna var minst normalbegåvade men hade svårt att tillgodogöra sig skolundervisningen och de uppvisade utöver det stökiga och aggressiva beteendet även symtom på ångest och depressivitet.
Under hela första året gick dessa pojkar i terapi två gånger i veckan, därefter minskades frekvensen till en gång per vecka. Terapeuterna träffade föräldrarna minst varannan vecka. Planen var ju att de även skulle ha regelbundna samtal med berörda lärare, men detta visade sig tyvärr, på grund av tidsbrist hos såväl lärare som terapeuter, i flera fall omöjligt att genomföra. Terapierna blev mellan två och fem år långa och det totala antalet sessioner för barnen varierade mellan 88 och 200. Efter behandlingen uppfyllde endast en pojke kriterierna för trotssyndrom, ingen dem för uppförandestörning, och samtliga bedömdes fungera bättre psykosocialt. I de fall där skolsamarbetet hade fungerat bra bedömde lärarna även att pojkarnas beteende i skolan hade förbättrats. Ett år efter avslutad behandling gjordes uppföljande intervjuer med föräldrar och barn och då hade förbättringarna hållit i sig. Eftersom en av pojkarna med DAMP-diagnos inte längre uppfyllde kriterierna för den hade föräldrarna sett till att diagnosen togs bort.
Föräldrarna var mycket nöjda med sina samtal, men flera ansåg att de hade behövt mer stöd i samarbetet med skolan. De hade, samtidigt som de var oroade för och arga på sina barn, också ofta känt sig kränkta av lärare och rektorer som de tyckte inte lyssnade på dem och inte agerade på rätt sätt
Min avhandling (2002) väckte stort intresse bland barnpsykoterapeuter och jag åkte de närmaste åren runt i landet och presenterade erfarenheterna av stödjande expressiv terapi. Men vissa brister i studiens upplägg – framför allt det låga antalet studerade terapiprocesser och avsaknaden av jämförelsegrupper – gjorde att erfarenheterna från den aldrig fick något genomslag inom forskningen på området.
Dessutom var det här samtidigt som diagnosen ADHD slog igenom som neuropsykologisk förklaring till utagerande beteendestörningar och medicinsk behandling blev allt vanligare. I Stockholm lades år 2000 PBU-verksamheten ner och mottagningarna fördes över till BUP, det vill säga barn-och ungdomspsykiatrin. Nu hörde vi till den medicinska vården. Från den nya ledningens sida var intresset för psykodynamisk psykoterapi ytterst svalt. Man ansåg att denna behandlingsmetod saknade vetenskaplig evidens och dessutom var alltför tidskrävande och dyr. Medicin och korttids beteendeterapi, helst i grupp, var det som skulle erbjudas barn med beteendeproblem och deras föräldrar.
Det blev ingen fortsättning av mitt projekt och inom BUP har man sedan dess fortsatt att inrikta sig på ADHD-diagnostik och medicin för utagerande barn. Individuell barnpsykoterapi erbjuds överhuvudtaget alltmer sällan som behandling. Ändå har under senare år en hel del forskningsstöd för barnpsykoterapi tillkommit (Midgley et al., 2021).
Vad borde göras?
Nu är jag pensionär sedan många år. Men jag ser ju att situationen idag har blivit oändligt mycket värre: allt fler barn klarar inte av skolan, många utnyttjas och beväpnas av kriminella gäng. Dessa barn kommer numera i regel från familjer med långt större sociala, medicinska och ekonomiska problem än de som ”multiproblemfamiljerna” under förra seklet hade. Samtidigt har vi fortfarande många andra barn som också mår dåligt och uppträder störande och aggressivt i skolan, eller skolkar och isolerar sig hemma framför datorn. Köerna till BUP blir allt längre och de flesta får inte den hjälp de behöver.
ADHD-medicin kan inte hjälpa alla och är inte tillräckligt som behandling för barn med utagerande beteendestörning. Vi behöver så tidigt som möjligt – helst i förskoleåldern - hitta de här barnen och se till att vuxna omkring dem – inte bara deras föräldrar som själva ofta behöver mycket stöd – kan uppmuntra dem till att utveckla bättre självkänsla, tålamod och lära dem att uttrycka svåra känslor med ord. De behöver även en lugnare och mer anpassad skolmiljö.
Och de barn som dessutom behöver psykoterapi bör kunna få det.
Visst kostar detta pengar, men samhällets kostnader för senare vårdinsatser för tonåringar, samt för att ta hand om unga brottslingar – och brottsoffer – är troligen långt större.
Referenser
Kernberg, P. & Chazan, S. (1991). Children with conduct disorders. A psychotherapy manual. New York: Basic Books. Svensk övers. (1994) Barn med beteendestörningar. En psykoterapeutisk handbok. Stockholm: Natur och Kultur.
Eresund, P. (2002). Att behandla störande beteende. Metodutveckling i barnpsykoterapi. Avhandling, Pedagogiska institutionen, Stockholms universitet.
Midgley N, Mortimer R, Cirasola A, Batra P, Kennedy E. (2021). The Evidence-Base for Psychodynamic Psychotherapy With Children and Adolescents: A Narrative Synthesis. Front Psychol. 2021 Apr 27;12:662671. doi: 10.3389/fpsyg.2021.662671. PMID: 33986713; PMCID: PMC8110733.